Ich wünsche, durch die behandelnde(n) Ärztin/innen diefolgenden Leistungen gemäß § 2 GOÄ in Anspruch zu nehmen: diabetologische Betreuung. Es ist mir bekannt, dass die Krankenkasse, bei der ich versichert bin, eine im Sinne des Gesetzes ausreichende Behandlung gewährt und vertraglich sichergestellt hat. Eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen ist möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet. Ich wünsche dennoch die oben aufgeführten Leistungen. Bei fehlender Übernahme oder nur teilweiser Übernahme der von uns in Rechnung gestellten Summe durch die Krankenkasse wird der nicht bezahlte Anteil von mir privat finanziert.

Ich erkläre mich mit den obigen Punkten einverstanden.